La reconstruction du sein

Reconstruction par tissu autologue: le TRAM

1. Principe.

Le Tram (Transverse Rectus Abdominis Musculo-cutaneous flap) est une méthode de reconstruction où la peau et la graisse du ventre (celle d'une abdominoplastie) est transférée au niveau du sein à reconstruire .
Toute cette masse de tissu transféré de l'abdomen au sein va vivre grâce à un apport de sang provenant d'une petite artère située dans le muscle grand droit (le muscle se trouvant au centre du ventre) . Cette artère s'appelle l'artère épigastrique supérieure .
Le nom du lambeau vient du muscle auquel le lambeau est rattaché -le muscle grand droit-. L'intervention est souvent comparée à une abdominoplastie parce que la peau prélevée pour reconstruire le sein est identique à celle enlevée lors des abdominoplasties pour corriger la forme du ventre.

Dans certains cas, si les facteurs de risques sont élevés ou s'il est nécessaire d'apporter une grande quantité de tissu, les deux artères droite et gauche (et donc les deux muscles grands-droits « porte-vaisseaux ») seront prélevés ; on parle alors d'un Tram bipédiculé (TB).

La peau et la graisse abdominales (d'une abdominoplastie) sont déplacées de la zone
abdominale jusqu'au sein à reconstruire tout en restant attachées au muscle grand droit et à
l'artère épigastrique supérieure qui se trouve en son centre.

2. Avantages.

  • Parmi toutes les techniques de reconstruction, meilleur résultat esthétique avec obtention d'une forme naturelle ptosée.
  • Sein reconstruit souple, aspect naturel du toucher identique au côté opposé.
  • Très souvent, on ne doit pas modifier le sein contro-latéral et le deuxième temps opératoire de reconstruction d'aréole peut avoir lieu sous anesthésie locale.
  • Amélioration de la forme de l'abdomen en réalisant une « pseudoabdominoplastie ».
  • Résultat définitif sans courir le risque d'une réintervention éventuelle.
  • Intervention permettant d'apporter de grosses quantités de peau et donc réalisable chez les patientes atteints de radiodermite , Halstedt etc...

3. Désavantages.

  • Plus lourde intervention que la pose d'une prothèse (A relativiser : équipe routinière de cette technique voir point N°5).
  • Prélèvement d'un des muscles grand droit et donc affaiblissement de la paroi abdominale.
  • Suivi de la maladie ?
  • Invalidité socio-économique : 1 mois minimum.

4. Contre-indications et facteurs de risque.

a) Facteurs de risque :

  • Tabagisme important
  • Obésité
  • Diabète non insulino-dépendant

b) Contre-indications :

  • Diabète insulino-dépendant
  • Cicatrices abdominales
  • Etat général déficient

5. L'intervention.

Le TRAM est une plus grosse intervention que la mise en place des prothèses mammaires.

Le lambeau est transposé sur une grande distance (du ventre au sein) et l' apport sanguin du lambeau par la petite artère épigastrique est très fragile. Certaines conditions ne permettent pas l'emploi de ce lambeau (voir les contre-indications ) La sélection du patient est donc très importante.
Le chirurgien déconseillera à la patiente de fumer et lui conseillera de réaliser des abdominaux s'il trouve ceux-ci détendus. Un mois avant l'intervention, la patiente consultera l'anesthésiste.
Celui-ci prescrira une « prédonation » dans certains cas c'est à dire qu'il conseillera à la patiente d'aller donner son sang une ou deux fois avant l'intervention afin qu'en cas de nécessité, celui-ci lui soit rendu. Cependant, en cas de tram uni pédiculé, une transfusion n'est généralement pas nécessaire. Dans le cas où une prédonation est conseillée, des gélules de fer et de vitamine C seront prescrites. L'aspirine est interdite le mois qui précède l'intervention car ce médicament augmente les saignements. Une prise de sang est demandée +- 2 semaines avant l'intervention.
La patiente rentre à l'hôpital deux jours avant l'intervention

  • pour vider les intestins afin d'avoir plus de place pour refermer le site donneur du lambeau. Un régime sans résidu et des lavements sont prescrits.
  • et pour préparer les poumons en faisant de la kinésithérapie préopératoire.

Les examens préopératoires sont réalisés. La veille de l'intervention, l'anesthésiste vient expliquer l'anesthésie. Une anesthésie péridurale est réalisée en même temps que l'anesthésie générale : un cathéter reste en place pour pouvoir injecter des antidouleurs les deux premiers jours postopératoires, ce qui permet de supprimer totalement les douleurs pendant ce laps de temps. Une perfusion est mise en place pour hydrater correctement avant l'intervention. La durée de l' intervention dans un service habitué à cette technique est fortement réduite.
Pour notre part, nous avons divisé les 214 interventions réalisées entre 1990 et juin 1997 en deux groupes : celles réalisées avant 1995 et celles réalisées après.

La durée opératoire actuelle (celle du deuxième groupe) est seulement de 2H17 minutes contre une durée de départ de 4H15. La lourdeur et la morbidité qui sont le corollaire de la longueur de l'intervention sont donc également fortement réduites.
Le premier jour postopératoire se passe aux soins intensifs pour contrôler le lambeau, administrer les drogues dans le cathéter péridural et réaliser de la kinésithérapie postopératoire intensive.
Le deuxième jour, la patiente remonte dans sa chambre et commence à se lever. Les drains sont retirés dès qu'ils donnent moins de 10cc/24H00.
L'hospitalisation moyenne actuelle est de 6 jours contre les 11 jours initiaux. Cette intervention est donc actuellement aussi routinière qu'une abdominoplastie dans les mains d'une équipe expérimentée

6. Suites opératoires.

a) 1 à 3 semaines postopératoire.

  • Des douleurs du dos peuvent exister pendant quelques semaines ; elles correspondent à une contracture musculaire.
  • Une légère reprise d'une activité physique est conseillée.
  • La patiente peut également commencer à conduire sa voiture.
  • La douche (pas les bains !) est permise.
  • Les fils ne doivent plus être retirés car ils sont résorbables.

b) > 6 semaines postopératoire.

  • Dès 6 semaines, le sport peut être commencé modérément.
  • Le soutien gorge ne peut être porté.
  • Aucun poids ne peut être soulevé.
  • Le nouveau sein ne peut être « massé » .

c) 3 mois postopératoire

  • Le deuxième temps opératoire a lieu le plus souvent en clinique de jour : l'aréole est reconstruite et des petites retouches sont parfois effectuées : ce délai est nécessaire car le lambeau « prend sa place » et dégonfle pendant ce laps de temps.

d) 6 mois postopératoire

  • Les sensations de traction et d' « avoir un ventre trop tendu » s'estompent
  • Certaines zones indurées sont normales et correspondent à des zones de durcissement du lambeau lorsque la graisse ne vit pas tout à fait bien.

e) 1 an postopératoire

  • Les cicatrices sont définitives.

7. Complications

  • problèmes divers de cicatrisation
  • durcissement d'une zone graisseuse (stéatonécrose)
  • embolie pulmonaire (fortement réduite si moins de 4H00 d'opération)
  • hernie ?.

Reconstruction par tissu autologue: le lambeau "fleur de lys"

1. Définition.

Le lambeau « Fleur de lys » est une lambeau de grand dorsal prélevant donc un muscle du dos dont le dessin a été modifié pour inclure plus de tissu. Il prélève en plus de la zone de peau du dos une zone de peau et de graisse du creux axillaire (sous le bras).

2. Le principe.

Le muscle grand dorsal et la peau située au dessus ainsi que celle sous le bras vivent sur l'artère thoraco-dorsale. La peau et la graisse axillaire peuvent également vivre sur cette artère. Une grande partie de la peau est désépidermisée (on retire sa partie la plus superficielle) pour offrir du volume alors que le reste de la peau sert éventuellement à apporter de la peau lorsque celle-ci manque.

3. Avantages.

  • Solidité du lambeau
  • Technique plus facile à réaliser surtout en ce qui concerne le remodelage du sein.
  • Aspect de la peau plus similaire à la peau du sein si la peau abdominale présente des vergetures.
  • Réalisable lorsque le tram ne peut être utilisé (chez les fumeurs , les obèses et les patients présentant des cicatrices abdominales)
  • Réalisable lorsque le Tram a déjà été utilisé.

4. Désavantages.

Forme moins esthétique que le Tram.

  • Sein reconstruit de moins gros volume.
  • Cicatrices peu esthétiques et asymétrie de la silhouette.

5. L'intervention.

Le « Fleur de Lys » est une plus grosse intervention que la mise en place des prothèses mammaires. Toutefois le lambeau vit sur une grosse artère plus solide que celle du Tram et est donc réalisable chez tous les patients y compris ceux pour qui le Tram est contre-indiqué. Un mois avant l'intervention, la patiente consultera l'anesthésiste. Celui-ci prescrira une « pré donation » dans certains cas, c'est à dire qu'il conseillera à la patiente d'aller donner son sang une ou deux fois avant l'intervention afin qu'en cas de nécessité celui-ci lui soit rendu. Cependant, une transfusion n'est généralement pas nécessaire. Dans le cas où une pré donation est conseillée, des gélules de fer et de vitamine C seront prescrites.

L'aspirine est interdite le mois qui précède l'intervention car ce médicament augmente les saignements. Une prise de sang est demandée +- 2 semaines avant l'intervention. La patiente rentre à l'hôpital la veille de l'intervention . Les examens préopératoires sont réalisés. La veille de l'intervention , l'anesthésiste vient expliquer l'anesthésie. La durée de l'intervention est de +- 3h00 car l'intervention nécessite deux positions d'abords : sur le côté pour prélever le lambeau, puis sur le dos pour remodeler le sein. La patiente se lève le premier jour postopératoire. Les drains sont retirés dès qu'ils donnent moins de 10cc/24H00 . Dès qu'ils sont retirés, la patiente rentre à domicile. L'hospitalisation moyenne actuelle est de 8 jours car les drains du dos donnent souvent longtemps.

6. Suites opératoires.

a) 1 à 3 semaines postopératoire.

  • Des douleurs du dos peuvent exister pendant quelques semaines ; elles correspondent à une contracture musculaire.
  • une légère reprise d'une activité physique est conseillée.
  • La patiente peut également commencer à conduire sa voiture.
  • La douche (pas les bains !) est permise.
  • Les fils ne doivent plus être retirés car ils sont résorbables.

b) > 6 semaines postopératoire.

  • Dès 6 semaines, le sport peut être commencé modérément.
  • Le soutien gorge ne peut être porté.
  • Aucun poids ne peut être soulevé.
  • Le nouveau sein ne peut être « massé » .

c) 3 mois postopératoire

Le deuxième temps opératoire nécessite souvent une hospitalisation parce que le sein contro-latéral doit être symétrisé. L'aréole est reconstruite et des petites retouches sont parfois effectuées . Le délai de trois mois est car le lambeau « prend sa place » et dégonfle pendant ce laps de temps.

d) 6 mois postopératoire

Les sensations de traction et d' « avoir un dos trop tendu » s'estompent.

7. Complications.

  • Sérome.
  • Retard de cicatrisation au niveau du creux axillaire (macération)

 

  

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