La chirurgie des cancers du visage

I. GENERALITES.

A. Introduction.

Les tumeurs du visage constituent les tumeurs les plus fréquentes diagnostiquées chaque année.

3 tumeurs sont principalement représentée : les épithéliomas basocellulaires qui sont les plus fréquents (75% des cas), les spinocellulaires (25% des cas) et les mélanomes (3% des cancers). L'étiologie des cancers de la peau est multifactorielle mais peut être subdivisée en deux catégories : les facteurs d'environnement et ceux liés à l'individu.

Ceux liés à l'individu :

  • Le phénotype : Suivant la classification de Fitzpatrick, on distingue 6 phénotypes de peau dont les risques de voir apparaître un cancer augmentent.
  • Des problèmes génétiques : Le xéroderma pigmentosum, l'albinisme, l'épidermodysplasie verruqueuse et la porokératose.
  • Des lésions prédisposantes : Le naevus de Jadassohn, la kératose actinique.
  • Des facteurs immunologiques

Ceux liés à l'environnement :

  • Les UV et l'exposition au soleil.
  • Les radiations ionisantes.
  • Les produits chimiques.

La prévention des cancers de la peau du visage comprend donc l'application de crème solaire, l'habillement et l'éducation de la population. Le diagnostic est établi principalement par biopsie.

B. Les épithéliomas basocellulaires.

1. Généralités.

Ils sont rencontrés principalement chez les patients de peau claire.
La localisation est dans 93% au niveau de la tête et du cou !!

6 types histologiques principaux existent : le type nodulaire dans 50% des cas, le superficiel dans 10%, le kystique dans 6%, l'adénoïde dans 5%, le pigmenté dans 6%, le sclérosant dans 2% et l'atypique dans 1%.

4 types cliniques existent :

  • La forme superficielle sans envahissement dermique (petite croute ou érythème) ;
  • La forme nodulaire qui commence par un petit nodule coloré présentant quelques télangiectasies. L'ulcus rodens fait partie de cette catégorie.
  • La forme pigmentée qui présente une coloration foncée et est facilement confondu avec un mélanome.
  • La forme sclérosante qui ressemble à une pseudo cicatrice qui s'agrandit.

2. Traitement.

Trois types de traitement sont possibles : la chirurgie, la destruction et le traitement médical comprenant aussi la radiothérapie.

Le traitement chirurgical comprend l'excision chirurgicale et les techniques de chirurgie micrographique. Ce traitement est approprié dans tous les cas. L'excision chirurgicale guérit 90% des basocellulaires. Le taux de guérison diminue avec la taille de la lésion.

Une marge de sécurité de 2mm est suffisante pour Ebstein. La plupart des auteurs recommandent cependant 5mm.

La technique micrographique de Mohs permet d'obtenir une guérison dans 99% des cas.
La destruction de la tumeur peut être réalisée par coagulation, par neige carbonique et par laser CO2.

L'électrocoagulation et la neige carbonique ne sont utilisables que pour les petites lésions < 2 cm. Les complications du traitement par neige carbonique sont l'odème, une longue morbidité et une pigmentation irrégulière.

Le laser CO2 n'est utilisable que pour les EB superficiels. Le traitement médical comprend les injections d'interféron intra lésionnel (expérimental), la chimiothérapie par 5-FU (pour mémoire à condamner !!) et la radiothérapie. Cette dernière technique donne des séquelles fréquentes de fibrose, d'ectropion et d'ulcération. Elle doit être réservée aux sujets âgés qui ne peuvent être traités par chirurgie.

Les lésions dont la résection est incomplète doivent être reprise chirurgicalement dès que possible. Les lésions récidivantes sont principalement localisées autour de l'orbite, du nez et des oreilles. Les récidives après radiothérapie sont beaucoup plus agressives et beaucoup plus difficiles à traiter que ceux traités initialement par une technique non-radiothérapique et nécessite une marge de sécurité plus importante.

C. Les épithéliomas spinocellulaires.

1. Généralités.

Les épithéliomas spinocellulaires surviennent presque toujours sur une peau présentant des lésions pré malignes (leucoplasie, kératose actinique, dermatites, escarre chronique etc.). Le risque de voir se développer un ESC augmente avec la durée de l'exposition au soleil et l'effet cumulatif au fil du temps. La tumeur commence d'habitude par des nodules qui se transforment en zone nécrotique et inflammatoire. Tous les ESC se ressemblent sur le plan histologique et sont formés de masses irrégulières proliférant jusqu'au derme. Le degré de différenciation cellulaire détermine le grade de la tumeur.

2. Traitement.

Le traitement est similaire à celui de l'EBC.
Comme les tumeurs sont plus agressives une plus grande marge de sécurité doit être prise : 4 mm pour les tumeurs plus petites que 2 cm de diamètre et un cm pour les tumeurs plus grandes.

Les techniques de destruction dermatologique ne sont applicables que pour les petites lésions superficielles. Le risque de récidive est élevé. La radiothérapie est utilisée chez les patients en mauvais état général qui ne peuvent être opéré ou qui refusent l'intervention chirurgicale. Le 5-FU peut bien traiter les lésions précancéreuses mais ne peut être utilisé sur des lésions actives. Un curage ganglionnaire doit être réalisé dans tous les cas où une métastase ganglionnaire est diagnostiquée.

Trois facteurs peuvent prédire les récidives : le degré de différenciation cellulaire, la profondeur de l'invasion tissulaire et l'extension péri neurale. Les tumeurs du cuir chevelu, des oreilles, des ailes narinaires et des extrémités ont un plus grand risque de développer des métastases ganglionnaires. Celles des extrémités ayant un envahissement ganglionnaire ont un mauvais pronostique (35% à 5 ans). Les ulcères de Marjolin nécessite une résection agressive et un curage ganglionnaire systématique.

D. Les Mélanomes.

1. Généralités.

Les mélanomes constituent 3% des cancers.
L'incidence d'apparition est en perpétuelle augmentation.
Les facteurs de risque sont constitués par l'exposition au soleil et la couleur de la peau.
Les caractéristiques cliniques du mélanome sont le ABCD : asymétrie, bord irrégulier, couleur irrégulière, et diamètre de plus de 6mm.

4 formes cliniques principales existent :

  • le SSM (superficial spreading melanoma), la forme nodulaire, le lentigo malin et la forme lentigineuse des extrémités.
  • Les mélanomes sont classifiés dans le système TNM mais le pronostique est surtout déterminé par la classification de Breslow qui mesure l'épaisseur de la lésion.
  • Le diagnostique doit toujours être effectué par biopsie emportant une marge de 2mm et n'emportant pas le fascia sous-jacent.

2. Traitement.

Les marges de sécurité de l'excision dépend de la profondeur de la tumeur initiale.

  • Naevus dysplasique : 0,5 cm
  • Mélanome in situ : 1 cm
  • Epaisseur 0-1 mm : 1 cm
  • Epaisseur 1-2 mm : 2 cm
  • Epaisseur 2-4 mm : 2 cm
  • Epaisseur >4 mm : 3 cm.

Le fascia ne doit être réséqué que lorsque le tissu sous-cutané est mince pour obtenir une épaisseur supplémentaire de tissu réséqué.

Les mélanomes de l'oreille nécessite une résection du cartilage sous-jacent ainsi qu'un curage ganglionnaire.
Ceux du cuir chevelu et du cou nécessitent dans tous les cas un curage ganglionnaire qui améliore notablement le pronostique.

II. LE TRAITEMENT EN HOPITAL DE JOUR.

Le traitement de choix des tumeurs du visage est chirurgical.
Compte tenu de la spécificité tête et cou, des reconstructions complexes par lambeaux doivent être effectués.
Quelques exemples de techniques sont présentés.

Grâce à l'évolution des techniques et à l'expérience de l'équipe, la grande majorité des lambeaux et des reconstructions complexes du visage peuvent être réalisés en hôpital de jour.

Sur base de 546 tumeurs traitées en hôpital de jour, 94% (516) furent traitées sous AL. 0,9% (5/546) des patients nécessitèrent une hospitalisation pour saignement. Seule une infection fut à observer. Les fils sont résorbables. La guérison est obtenue 10 jours après l'intervention.
Les séquelles sont fortement réduites.
Le résultat esthétique fut bon à très bon dans 96% des cas. La morbidité est donc minimum et le traitement en hôpital de jour est actuellement le « must » pour les lésions tumorales du visage.

A lire impérativement avant de réserver une date d'intervention

 

  

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